Propuestas para el tratamiento de pacientes con hiperhomocisteinemia

Varios miembros del comité científico consultivo de la Asociación Americana del Corazón han sugerido que se realizara el cribado de la homocisteína en determinados pacientes de alto riesgo con antecedentes familiares o personales de cardiopatía isquémica.

El Dr. Manuel Rene Malinow dirigió las indicaciones para las pruebas de homocisteína, así como una propuesta para el tratamiento de pacientes con hiperhomocisteinemia. Aunque no existe un consenso general en cuanto a los criterios de medición, el Dr. Malinow consideró que la información presentada por otros participantes en esta conferencia podría servir como pauta.

En los estudios de casos controlados, una concentración de homocisteína igual o superior a 10 µmol/l se asoció a un aumento continuo y progresivo del riesgo de desarrollar un infarto de miocardio. Un comité científico consultivo de la Asociación Americana del Corazón publicó un estudio sobre la homocisteína, la dieta y la cardiovasculopatía. En éste se resaltaba la importancia de reducir la posibilidad de hiperhomocisteinemia consumiendo la cantidad recomendada de folato diario permitido y de vitaminas del complejo B junto con una dieta equilibrada. Si bien el comité consultivo no recomienda el cribado de la hiperhomocisteinemia para la población en general hasta que no estén disponibles los resultados de los ensayos clínicos controlados, sí que recomienda el cribado de la homocisteína en determinados pacientes de alto riesgo con antecedentes familiares o personales de cardiopatía isquémica. El Dr. Malinow insistió en la importancia de la historia familiar de cardiopatía al respecto. En un estudio llevado a cabo por los doctores Malinow y Genest, el 50% de los pacientes con CI tenían uno o más familiares de primer grado con niveles elevados de homocisteína plasmática. Otras indicaciones claras para dicha medición incluyen tromboembolismo, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, edad avanzada y tratamientos con ciertos medicamentos (por ejemplo, ácido nicotínico, L-dopa, metotrexato, teofilina).

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Las indicaciones para reducir la homocisteína todavía son objeto de estudio. Un resumen de los estudios prospectivos considera que están divididos a partes iguales con aquellos que apoyan un papel directo de la homocisteína en la vasculopatía. Actualmente, no existen datos de ensayos clínicos controlados que documenten un efecto positivo de la reducción de la homocisteína durante una vasculopatía isquémica.

Sin embargo, aproximadamente 80 estudios epidemiológicos y clínicos en los que se evaluaban a más de 10.000 pacientes indicaron que el aumento de homocisteína es un factor de riesgo para la CI y las vasculopatías cerebral y periférica.

De hecho, sólo cuatro de los estudios no prospectivos actuales fueron negativos. El valor umbral para la terapia requiere la opinión clínica del médico del paciente. Mientras que la Asociación Americana del Corazón considera que con niveles por encima de 10 µmol/l está indicado aplicar medidas correctivas, el Equipo Internacional de Trabajo para la Prevención de Cardiovasculopatías (Europa) considera 12 µmol/l como el valor umbral más apropiado.

Bajo supervisión médica, el tratamiento es simple, económico e inocuo. Según el Dr. Malinow, el tratamiento debe comenzar por un cambio de dieta para proporcionar una dieta nutricional adecuada que contenga la cantidad diaria recomendada de ácido fólico y vitaminas B₁₂ y B₆.

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Aunque teóricamente es posible alterar la homocisteína mediante la dieta, puede que no resulte fácil en determinados pacientes. Por lo tanto, después de un mes aproximadamente se debería volver a valorar el efecto de la dieta en los niveles de homocisteína del paciente. Si el nivel de homocisteína del paciente no se ha situado en un intervalo normal, se pueden prescribir multivitaminas. Si bien esta propuesta puede normalizar la homocisteína en muchos pacientes, no es una panacea. Así pues, los miembros del grupo de consenso desarrollaron el siguiente logaritmo.

La propuesta del Equipo Internacional de Trabajo para la Prevención de Cardiovasculopatías (Europa) sigue unas pautas terapéuticas parecidas, con el aporte de 2,0 mg a 4,0 mg diarios suplementarios de vitamina B6 en pacientes con concentraciones de homocisteína por encima de 30 µmol/l.

Dr. Manuel Rene Malinow
Catedrático de Medicina
Departamentos de Cardiología y Nutrición clínica
Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón
Beaverton (Oregón)

Los estudios clínicos se han llevado a cabo con el apoyo docente de la División de Diagnósticos de Abbott, perteneciente a los Laboratorios Abbott.

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