Homocisteína como factor de riesgo para cardiopatías isquémicas, vasculopatías cerebrales y apoplejías

El Proyecto Europeo de Acción Concertada se trataba de un estudio fundamental que examinaba la relación entre la homocisteína y la vasculopatía. Para ello se reclutaron 750 casos de vasculopatías y 800 sujetos-control con edades inferiores a los 60 años y de ambos sexos en 19 centros de nueve países europeos. El estudio se diseñó para evaluar la posible interacción entre las concentraciones de homocisteína y los factores de riesgo convencionales y establecer así si los niveles de nutrientes en sangre que modulan la homocisteína están relacionados con la vasculopatía. Las variables estudiadas incluían la concentración de homocisteína, la hipertensión, el tabaquismo y el colesterol en suero. Aquellos sujetos con homocisteína en el decil máximo de distribución de control, ya sea en ayunas o tras una sobrecarga de metionina, duplicaron el riesgo relativo de vasculopatía. El nivel de riesgo resultó equivalente al de la hipercolesterolemia o tabaquismo y se podía aplicar a todas las categorías de vasculopatías. Mientras que los niveles de homocisteína en ayunas o tras una sobrecarga estaban altamente relacionados entre sí, la dependencia de la concentración de homocisteína por sí sola habría clasificado un 27% menos de pacientes como hiperhomocisteinémicos. El folato, la cobalamina y el fosfato piridoxal (una forma activa de la vitamina B₆) eritrocitarios que modulan el metabolismo de la homocisteína estaban inversamente relacionados con la concentración total de homocisteína. Los autores del estudio concluyeron que las interacciones entre la homocisteína y los factores de riesgo convencionales pueden resultar importantes para la evaluación de los riesgos y recomendaron la valoración de la homocisteína como parte de la valoración total de los riesgos de vasculopatías.

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El Dr. Genest y sus colaboradores han estudiado la relación entre las vitaminas B₁₂, B₆ y el ácido fólico con respecto a la homocisteína y el desarrollo de arteriopatías coronarias en sujetos franco-canadienses. Las concentraciones medias de homocisteína fueron mayores (P<0,05) en los cuartiles inferiores para el folato, las vitaminas B₁₂ y B₆ y el fosfato piridoxal, con una importante correlación entre las concentraciones de homocisteína y las de folato y vitamina B₁₂. Tanto los hombres como las mujeres con CI presentaron concentraciones de homocisteína superiores a las de los controles (P<0,01). Cuando los datos se transformaron en logaritmos, el percentil 90 para las concentraciones de homocisteína en controles fue aproximadamente de 15 µmol/l, casi el doble que en muchos pacientes de cardiopatías isquémicas con concentraciones de homocisteína que excedían dicho valor. También se encontraron niveles de fosfato piridoxal mucho más bajos en la población con arteriopatía coronaria, resaltando el papel de esta vitamina en la relación causa-efecto.

En un meta-análisis descrito por el Dr. Genest, Boushey et al. realizaron una valoración de la homocisteína en plasma como factor de riesgo para la vasculopatía y de los beneficios potenciales de aumentar la ingesta de ácido fólico. El aumento de homocisteína se consideró como un factor independiente para las vasculopatías.

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Los autores encontraron que el 10% del riesgo de CI de la población se podía atribuir a la homocisteína y que un aumento de homocisteína de 5 µmol/l elevaba el riesgo de CI en una cantidad equivalente a un aumento de 20 mg/dl de colesterol en suero. También se ha demostrado que la hiperhomocisteinemia tiene una gran prevalencia en pacientes con vasculopatías cerebrales y arteriopatías en arterias de gran tamaño.

En los estudios realizados después del meta-análisis de Boushey se han descrito resultados parecidos. Malinow y sus colaboradores midieron la concentración de homocisteína en plasma en pacientes que sobrevivieron a un infarto de miocardio (IM) y en sujetos-control en Irlanda del Norte y Francia. Descubrieron que las concentraciones de homocisteína en plasma eran más elevadas en los irlandeses que en los franceses y en los sujetos con un IM que en los sujetos-control. Concluyeron que un "exceso global de riesgo de IM se podía clasificar según la distribución de la concentración de homocisteína en plasma" y que las concentraciones elevadas de homocisteína en los irlandeses pueden ser la explicación de por qué ha aumentado la incidencia de CI en la población.

Según la explicación del Dr. Genest, uno de los problemas a la hora de interpretar los datos de homocisteína y CI es que muchos de los estudios pertenecen al tipo de casos controlados, una metodología valiosa que conlleva limitaciones inherentes. Entre los estudios de casos controlados, anidados y prospectivos, la asociación no es muy consistente.

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Por ejemplo, el Estudio Regional Británico sobre el Corazón y el Estudio de la British United Provident Association (BUPA, Asociación Británica Unida de Prevención) mostraron un riesgo relativo mayor de CI en pacientes con hiperhomocisteinemia (RR = 2,8 y 2,9, respectivamente), mientras que otros estudios no han podido demostrarlo. De hecho, el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC, riesgo de ateroesclerosis por comunidades) cuestiona el papel de la homocisteína como un factor de riesgo causante de cardiopatías en hombres (no en mujeres). Entre los factores de confusión que pueden limitar el papel de la homocisteína como variable de factor de riesgo independiente se incluye la ingesta de vitamina B₆, función renal, tabaquismo, fibrinógeno, dímero D y proteína C-reactiva. Aunque el análisis unívoco muestra una asociación fuerte y consistente entre la homocisteína y la cardiopatía en estudios de casos controlados, no supone una relación ocasional. De acuerdo con el Dr. Genest, el papel exacto de la homocisteína en la cardiopatía isquémica se verá con los resultados de los ensayos prospectivos que se están desarrollando actualmente.

Dr. Jacques Genest, Jr
Profesor Adjunto, Universidad de Montreal
Director del Laboratorio de Genética y Cardiovascular del
Instituto de Investigación Clínica de Montreal
Montreal, Quebec, (Canadá)

Los estudios clínicos se han llevado a cabo con el apoyo docente de la División de Diagnósticos de Abbott, perteneciente a los Laboratorios Abbott.

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