Estratificación del riesgo vascular

Un estudio prospectivo reciente demuestra que las concentraciones elevadas de homocisteína total en plasma son un indicador importante de mortalidad

La experiencia europea pone de manifiesto la necesidad de identificar a los individuos con alto riesgo de sufrir una insuficiencia cardíaca aguda. Aproximadamente 34 de cada 100 pacientes europeos que sufren un infarto de miocardio por primera vez, fallecen antes de llegar al hospital. De los pacientes restantes, 14 mueren durante la primera semana y otros dos durante las tres semanas siguientes. Esto supone una mortalidad precoz total de aproximadamente el 50%, un dato significativo de la necesidad de identificar el factor de riesgo y de una prevención primaria. Tradicionalmente, los factores de riesgo de la CI se han dividido en modificables / con tratamiento y no modificables. Los factores de riesgos más importantes con tratamiento son el colesterol LDL, el colesterol HDL, los triglicéridos, la hipertensión y la diabetes mellitus. Entre los factores de riesgo modificables normalmente se incluyen los hábitos rutinarios (por ejemplo, tabaquismo, ejercicio, dieta, consumo de alcohol), la menopausia y el fibrinógeno. Entre los no modificables los más importantes son la edad, el sexo y los antecedentes familiares. Proporciona un medio para identificar a pacientes de alto riesgo y tratarlos en consecuencia.

Varios estudios prospectivos en curso han estudiado a la población con la intención de definir la importancia relativa de varios factores de riesgo y desarrollar nuevos conceptos para clasificar a pacientes de máximo riesgo de un infarto de miocardio. Estos incluyen el Estudio Cardíaco Framingham y el Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM, Estudio Prospectivo Cardíaco de Munster). En el PROCAM, según describió el Dr. Assmann, se estudiaron aproximadamente 55 variables en más de 35.000 pacientes.

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Mediante análisis de funciones logísticas múltiples, los investigadores del PROCAM pudieron determinar los factores de riesgos independientes más importantes para la CI y desarrollar un algoritmo de riesgo para predecir el riesgo de cardiopatía isquémica. El riesgo se basaba principalmente en colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos, junto con otros factores de riesgo (por ejemplo, edad, tensión sanguínea sistólica, diabetes mellitus, tabaquismo, antecedente familiar de infarto de miocardio).

En un subgrupo de 4.501 hombres de entre 40 y 65 años, dos tercios de todos los episodios de CI tuvieron lugar en sujetos ubicados en el quintil más elevado de distribución de riesgo, cerca de uno de cada seis individuos en el quintil 5 desarrolló una CI en un período de 8 años. Este riesgo de infarto de miocardio de más de un 2% anual define a un grupo de pacientes de alto riesgo asintomáticos dentro de una población que requiere mayor atención.

Al igual que los datos observados en el MRFIT [Multiple Risk Factor Intervention Trial (Estudio sobre la Intervención de Numerosos Factores de Riesgo)] y en el Estudio Cardíaco Framingham, el PROCAM mostró una relación lineal entre el colesterol LDL y el riesgo de infarto de miocardio. Los datos experimentales de los estudios de estatina más importantes, subrayados por el Dr. Assmann, sugieren que no debería haber un valor final de colesterol LDL, sino que la hipercolesterolemia debería tratarse según el riesgo global de cada individuo frente a una cardiopatía isquémica. Por ejemplo, un valor de colesterol LDL de 100 mg/dl se recomienda en candidatos de prevención primaria de alto riesgo y en pacientes con una historia conocida de CI. Las pruebas que se están llevando a cabo están dirigidas a mejorar los modelos de pronósticos de CI. Por ejemplo, los investigadores del PROCAM también han desarrollado un sofisticado algoritmo informatizado que utiliza el análisis de la red neuronal. Este algoritmo, al que pueden acceder aquellos médicos interesados, está disponible en la red (www.chd-taskforce.com). Con el objetivo de mejorar el área de la curva de predicción de episodios de CI, se han centrado los esfuerzos en el papel de la homocisteína en la vasculopatía. Aunque existen limitaciones en la metodología de casos controlados utilizada en muchos de los estudios de casos de hiperhomicisteinemia, la información de los datos publicados sugiere que las concentraciones elevadas de homocisteína pueden predecir las vasculopatías. Un estudio prospectivo reciente indicó que las concentraciones elevadas de homocisteína total en plasma son un importante indicador de mortalidad en pacientes con arteriopatía coronaria confirmada por arteriografía. Todavía hay que determinar si este estudio confirma el papel de la homocisteína como factor de riesgo independiente para una arteriopatía coronaria o si simplemente ilustra la correlación entre la homocisteína y otros factores de riesgo de CI (por ejemplo, proteína C-reactiva, dímero-D, edad, fibrinógeno). El Dr. Assmann anima a los investigadores para que incorporen la homocisteína en el diseño de los estudios prospectivos de factores de riesgo de CI con el objetivo de aclarar el papel de la homocisteína en la CI.

Dr. Gerd Assmann
Director del Instituto para la Investigación de la Aterosclerosis,
Director del Instituto de Química Clínica y Medicina de laboratorio
Universidad de Munster
Munster (Alemania)

Los estudios clínicos se han llevado a cabo con el apoyo docente de la División de Diagnósticos de Abbott, perteneciente a los Laboratorios Abbott.

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